Tác giả: PGS.TS Trần Xuân Chương
Chi hội Truyền Nhiễm – HIV/AIDS
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một trong những bệnh nhiễm virus phổ biến nhất trên thế giới. Ước tính trên toàn cầu có khoảng hơn 2 tỷ người bị nhiễm HBV, trong đó có gần 300 triệu người nhiễm virus mạn. Tình hình nhiễm HBV thay đổi theo từng khi vực địa dư. Vùng có tỷ lệ nhiễm cao: Đông Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi… Tỷ lệ người có HBsAg (+) 8 – 20%. Tỷ lệ người có anti-HBs (+) 70 – 85%
Ở những vùng có tỷ lệ nhiễm cao, tỷ lệ phụ nữ có thai nhiễm HBV cũng rất cao, chiếm từ 10 – 12 %. Còn ở những vùng có tỷ lệ nhiễm thấp, tỷ lệ phụ nữ có thai nhiễm HBV chỉ chiếm khoảng < 1%.
Nhiễm HBV ở nước ta chủ yếu xảy ra theo chiều dọc từ mẹ sang con nên tuổi bị nhiễm rất nhỏ, lúc còn là trẻ sơ sinh. Do bị nhiễm ở tuổi còn nhỏ nên nguy cơ nhiễm virus mạn tính rất cao.
ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM HBV VÀ THAI KỲ
Đặc điểm miễn dịch của phụ nữ có thai liên quan nhiễm HBV
Thai nghén là một quá trình tương tác miễn dịch giữa sự dung nạp của mẹ với kháng nguyên MHC của cha (và cũng là của thai) và sự dung nạp của khả năng miễn dịch duy trì để kháng lại vi khuẩn và các kháng nguyên khác. [4, 8]
Ảnh hưởng nhiễm HBV đến thai nhi và diễn tiến của thai kỳ
Khi mang thai, sức khỏe của người mẹ bị ảnh hưởng, tình trạng miễn dịch bị giảm sút, khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn giảm.
Tác động của việc nhiễm HBV đối với các kết quả bất lợi trong thai kỳ là nghiêm trọng hơn bao giờ hết. Bằng chứng cập nhật chỉ ra rằng phụ nữ mang thai bị nhiễm HBV mạn tính làm tăng nguy cơ sinh non và tiểu đường thai kỳ, đặc biệt là trong trường hợp có kháng nguyên viêm gan e (HBeAg) dương tính.
Điều quan trọng là, bùng phát viêm gan hoặc bùng phát alanine aminotransferase (ALT) có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai và phổ biến hơn trong thời kỳ hậu sản do sự tương tác giữa HBV và phản ứng miễn dịch. [9]
Không giống như người lớn thường thải trừ HBV sau nhiễm cấp, gần 90% trẻ nhiễm virus trong giai đoạn chu sinh sẽ nhiễm mạn tính và khoảng 25% sẽ tiến triển thành viêm gan mạn hoạt động khi lớn lên.
Nguy cơ bùng phát viêm gan B có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai và phổ biến hơn trong thời kỳ hậu sản do sự tương tác giữa HBV và phản ứng miễn dịch.
Ảnh hưởng của thai kỳ trên HBV và viêm gan B
Những thay đổi miễn dịch trong thời kỳ mang thai như ức chế đáp ứng Th1 và tạo ra miễn dịch Th2 dẫn đến suy giảm phản ứng miễn dịch đối với HBV và kích thích hoạt động của virus cùng với việc giảm tế bào T CD8 để thoát khỏi sự phát hiện miễn dịch. Tác động của việc mang thai đối với quá trình nhiễm HBV mạn tính tự nhiên dường như là rất nhỏ, trong khi việc mang thai có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong trường hợp viêm gan HBV tiến triển hoặc xơ gan.
Thai không làm bệnh gan nặng thêm nên hiếm khi bị suy gan, ứ mật hay bùng phát đợt cấp của viêm gan B mạn. Trong một thai kỳ diễn tiến bình thường thì không có sự thay đổi tải lượng HBV vì tuy corticoid thượng thận tăng làm suy giảm sức đề kháng cơ thể, tạo điều kiện tăng tải lượng HBV nhưng estrogen trong thai kỳ tăng lại kềm hãm sự phát triển HBV nên HBV hầu như không thay đổi.
Do có những biến đổi nội tiết tố và các cytokin nên kết quả xét nghiệm ALT có thay đổi. ALT thường tăng cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản. [3]
Đáp ứng miễn dịch của thai nhi
Phản ứng của thai nhi liên quan đến sự tiếp xúc của hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành với HBV đã được nghiên cứu ở những bà mẹ có HBeAg dương tính với nghi ngờ HBeAg truyền qua nhau thai sang thai nhi. Việc thai nhi tiếp xúc với HBeAg có thể tạo ra khả năng dung nạp của tế bào hỗ trợ T của thai nhi đối với HBeAg và HBcAg do phản ứng chéo, làm tăng tế bào T điều tiết và tế bào T CD8 bị rối loạn chức năng.
Những phản ứng miễn dịch này đã được chứng minh ở trẻ sơ sinh dương tính với HBsAg với HBV DNA được phát hiện khi sinh; do đó, thai nhi có thể phát triển khả năng dung nạp miễn dịch đối với nhiễm HBV trong tử cung. Tiếp xúc lâu dài với HBV và khả năng dung nạp miễn dịch của thai nhi có thể là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị dự phòng miễn dịch hoặc nhiễm trùng kéo dài.
Tuy nhiên, trẻ sơ sinh có phản ứng rất tốt với việc tiêm vaccine sơ sinh. Do đó, việc dự phòng có hiệu quả tốt, trong khi việc dự phòng như vậy có thể kém hiệu quả hơn trong các trường hợp lây truyền qua nhau thai, xảy ra rất lâu trước khi sinh. [9]
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN VIRUS B Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Theo nhiều tác giả, nhiễm HBV không có ảnh hưởng gì rõ rệt đến thai và diễn tiến của thai kỳ. Bệnh cảnh viêm gan B cấp ở phụ nữ có thai cũng không nặng hơn so với phụ nữ chưa có thai.
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm gan do các virus khác (HCV, HIV) hoặc những bệnh gây vàng da: ứ mật do thai nghén nhiều lần.
Biến chứng
Suy chức năng gan, giảm các yếu tố đông máu gây chảy máu nặng khi sinh hoặc sẩy thai. Trong đợt viêm gan cấp sẽ bị rối loạn chức năng gan, không đào thải được độc chất có thể dẫn đến hôn mê gan.
Tiên lượng cho thai nghén: rất dè dặt. Có thể sẩy thai trong những tháng đầu. Thai chết lưu: HBV truyền qua nhau thai làm cho thai nhiễm virus. Nguy cơ đẻ non rất thấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút B. (Ban hành kèm theo Quyết định số 3310/QĐ-BYT, ngày 29/7/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
- Vũ Thị Nhung (2014), Cập nhật về xử trí viêm gan siêu vi B và thai kỳ, Tạp chí Phụ Sản, tập 12, số 3, tr. 20 -23.
- Dyson JK et al (2014), Hepatitis B in pregnancy, Frontline Gastroenterology 5: 111-117.
- Gentile I, G Borgia (2014), Vertical transmission of hepatitis B virus: challenges and solutions, Inter. J. of Women Health, 6: 605-611.
- Liaw Y F et al (2018), Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2018 update, Hepatol Int., Springer.
- Lok ASF, McMahon BJ (2019), Chronic hepatitis B: Update of recommendations AASLD, Hepatology, March.
- Nguyen M.H., Wong G., Gane E., Kao J.H., Dusheiko G. Hepatitis B Virus: Advances in Prevention, Diagnosis, and Therapy. Clin. Microbiol. Rev. 2020;33doi: 10.1128/CMR.00046-19.
- Piratvisuth T. (2013), Optimal management of HBV infection during pregnancy, Liver international, pp. 188-194.
- Sirinart Sirilert, Theera Tongsong, Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy: Immunological Response, Natural Course and Pregnancy Outcomes, J Clin Med.2021 Jul; 10(13): 2926. doi: 10.3390/jcm10132926
- Wang X.X., Lu J.F., Wu Y.L., Ma L.N., Jin Y., Cao Z.H., Ren S., Liu Y.L., Zheng Y.Y., Chen X.Y. Clinical study on liver function, virology, serological changes and the safety of drug withdrawal in pregnant women who are chronic HBV carriers during pregnancy and postpartum. Chin. J. Hepatol. 2019;27:261–266.
