Lạm dụng kháng sinh nhìn từ phương diện chống nhiễm khuẩn bệnh viện

 

Từ khám phá đầu tiên này, vào những năm 50 của thế kỷ XX, một loạt các thuốc kháng sinh mới được ra đời nhờ các nhà khoa học đã tìm được các kháng sinh khác từ các loại nấm khác như các kháng sinh aminoglycosides (streptomycin, kanamycin, amikacin…) từ các loại nấm Streptomyces; gentamycin từ Micromonospora purpurae; các kháng sinh cephalosporins từ Cephalosporium acremonium và các cephalosporin tổng hợp có tác dụng rộng; chloramphenicol từ Streptomyces venezuelae; erythromycin từ Streptomyces erythreus…

Các chất tổng hợp như sulfamides thường dùng trị nhiễm khuẩn đường tiểu và một số nhiễm khuẩn khác; isoniazid, ethambutol, pyrizinamide, ethionamide dùng trị lao; sự tổng hợp fluoroquinolones từ acid nalidixic tạo ra một nhóm kháng sinh mới có phổ tác dụng rộng chống lại các trực khuẩn gram âm và một số cầu khuẩn gram dương.

Như vậy, thuật ngữ kháng sinh (Antibiotics) theo khái niệm ban đầu là những tác nhân kháng khuẩn có nguồn gốc từ vi sinh vật, chúng có tác dụng chống vi khuẩn hữu hiệu ở nồng độ rất thấp. Lúc đầu các kháng sinh đều chiết từ môi trường nuôi cấy nấm mốc hoặc vi khuẩn, sau đó nhiều kháng sinh được bán tổng hợp bằng cách biến đổi cấu trúc phân tử của kháng sinh để thu được kháng sinh mới. Hiện nay kháng sinh được xem như là những hợp chất hoá học có tác dụng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn với cơ chế tác động ở mức phân tử, hữu hiệu ở liều lượng thấp và có thể sử dụng để điều trị bệnh nhiễm khuẩn.

Các kháng sinh có tác dụng đặc hiệu đối với một loại vi khuẩn hoặc một nhóm vi khuẩn nhất định. Các kháng sinh có hoạt tính khác nhau, có loại có phổ kháng khuẩn rộng khi chúng có tác dụng trên nhiều loài vi khuẩn (cả vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm), có loại có phổ kháng khuẩn hẹp hay hoạt phổ chọn lọc, nghĩa là loại kháng sinh chỉ có tác dụng trên một hoặc chỉ một số loại vi khuẩn nhất định.

Kể từ khi bắt đầu được sử dụng đến nay, kháng sinh đã có những đóng góp to lớn trong điều trị chống lại các bệnh nhiễm khuẩn như tả, lỵ, thương hàn, uốn ván…và đặc biệt là hạ thấp tỷ lệ tử vong trong hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn. Nhưng vì những tác dụng quan trọng của chúng mà hiện nay việc sử dụng kháng sinh tràn lan đã đưa đến những hậu quả xấu. Đó là sự lạm dụng kháng sinh. Lạm dụng kháng sinh là sử dụng kháng sinh tràn lan, không có chỉ định cụ thể, sử dụng kháng sinh không có ý kiến của thầy thuốc hoặc thầy thuốc sử dụng kháng sinh khi chẩn đoán chưa rõ ràng, liều dùng và liệu trình kháng sinh chưa đủ hoặc vượt quá quy định…

Các lý do dẫn đến lạm dụng kháng sinh: Có 2 lý do chính gây ra tình trạng lạm dụng kháng sinh:

Do bệnh nhân: Nhiều người tưởng rằng kháng sinh chữa được mọi thứ bệnh, nên hễ bị bệnh là dùng kháng sinh, nhất là ở nước ta hiện nay việc mua bán kháng sinh còn rất dễ dàng. Khuynh hướng tự mua thuốc, tự chữa bệnh ngày càng phổ biến – đó là lý do dễ lạm dụng kháng sinh. Nhiều người vì nhiều lý do tế nhị nên lựa chọn tự điều trị, đã tự mua hay tìm kháng sinh để dùng hoặc nghe bạn bè bày vẽ một số loại thuốc dù rằng những người này không biết gì về bệnh tật và thuốc men. Rất nhiều người có đi khám bệnh tại thầy thuốc nhưng không dùng thuốc đúng cách, không dùng đủ liều, đủ lần, đủ liệu trình, chỉ dùng thuốc trong vài ngày rồi bỏ.

Do thầy thuốc: Trong thực tế hàng ngày, việc sử dụng kháng sinh của thầy thuốc cũng rất rộng rãi, nhiều khi tuy biết rằng không có chỉ định nhưng bác sĩ vẫn viết đơn thuốc có kháng sinh vì chẩn đoán không rõ ràng, vì thiếu phương tiện chẩn đoán vi sinh học nên dùng kháng sinh, nhất là là loại có kháng sinh phổ rộng để điều trị bao vây, hoặc ghi đơn theo đòi hỏi của bệnh nhân (vì sợ mất thân chủ). Khảo sát các đơn thuốc tại các phòng khám và tiệm bán thuốc trên toàn thành phố Đà nẵng năm 2008 đã có 66,9% đơn thuốc có kháng sinh (chiếm 47,5% chi phí mua thuốc). Một nghiên cứu trên địa bàn Huyện Hoài nhơn, tỉnh Bình định, có đến 98,1% kê đơn kháng sinh khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn, số đơn có phối hợp kháng sinh chỉ chiếm 12,9% và phần lớn là phối hợp 2 loại kháng sinh…. Tuy nhiên còn có đến 61% cho kháng sinh không đủ liều lượng, 28% đơn thuốc không đặc hiệu với vi khuẩn, 6% đơn không cần thiết phải cho kháng sinh, 100% đơn không có chỉ dẫn thời gian uống thuốc…điều đó nói lên mức độ phổ biến của việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và chỉ định không phù hợp trong kê đơn và bán thuốc.

Tại nhiều nước đang phát triển, sự nở rộ của các phòng khám tư thiếu quản lý chặt chẽ, sự cạnh tranh không rõ ràng giữa các hãng thuốc, các tiệm bán thuốc, có tình trạng bác sĩ bán thuốc cho bệnh nhân nên có thể có sự mâu thuẫn giữa kiến thức khoa học và quyền lợi thực tế, bác sĩ được các hãng thuốc chiêu đãi, được mời đi dự các buổi thuyết trình về thuốc do hãng bào chế sản xuất đài thọ nên kê đơn các loại kháng sinh khá rộng rãi với liệu trình kéo dài hoặc nhiều loại thuốc…Biết là chưa thật xác đáng, nhưng một số thầy thuốc vẫn kê đơn kháng sinh. Đó cũng là một nguyên nhân quan trọng gây lạm dụng kháng sinh.

Hậu quả của sự lạm dụng thuốc kháng sinh

Việc lạm dụng thuốc kháng sinh gây nhiều hậu quả, trong đó có thể tóm tắt bằng 5 hậu quả sau:

– Gây lãng phí: Nhiều bệnh nhiễm trùng do vi rút thì không cần điều trị bằng kháng sinh, nếu dùng kháng sinh không có tác dụng sẽ là gây lãng phí. Nhiều thầy thuốc vẫn giải thích rằng dùng kháng sinh trong trường hợp này là nhằm đề phòng bội nhiễm vi khuẩn, nhưng cách giải thích đó vẫn là một kiểu nguỵ biện.

– Không khỏi bệnh: Sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định gây lãng phí đồng thời còn không chữa khỏi bệnh cho bệnh nhân, thí dụ bệnh nhân bị lao phổi mà lại được chữa bằng ampicillin

– Chậm chẩn đoán: Sử dụng kháng sinh sớm và không đúng chỉ định có khi gây khó khăn cho chẩn đoán bệnh, ví dụ bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp mà dùng kháng sinh làm lu mờ các triệu chứng của bệnh gây trở ngại cho chẩn đoán bệnh, làm sai lạc chẩn đoán.

– Tác dụng độc hại: Sử dụng kháng sinh khi không cần thiết hoặc không đúng chỉ định có khi dễ bị gây phản ứng dị ứng, mẫn cảm, có khi bị phản ứng phản vệ nguy hiểm có thể chết người. Nhiều loại kháng sinh có tác dụng phụ nguy hiểm nếu sử dụng liều cao hoặc kéo dài, ví dụ sử dụng Chloramphenicol ở trẻ em… có khả năng gây suy tuỷ. Một số kháng sinh như Streptomycine, Kanamycin dùng liều cao, hoặc kéo dài có thể gây điếc và suy thận….

– Tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn: Lạm dụng kháng sinh dễ làm cho vi khuẩn nhờn thuốc, do đó làm giảm tác dụng chữa bệnh của thuốc, là hậu quả tai hại, rộng lớn và lâu dài cho toàn xã hội.. Sự kháng thuốc kháng sinh ở vi khuẩn xảy ra chủ yếu do sự hình thành những gen kháng thuốc ở nhiễm sắc thể hoặc tiếp nhận một plasmid kháng thuốc từ vi khuẩn khác truyền cho hoặc vi khuẩn ở một vài trạng thái sinh lý đặc biệt như vi khuẩn ở trạng thái ngủ nghĩa là không nhân lên có thể không chịu tác động của thuốc như vi khuẩn lao. Hình thức mất vách của một số tế bào vi khuẩn (dạng L) sẽ không bị ảnh hưởng bởi các thuốc ức chế tạo thành vách như penicillin sau thời gian dùng thuốc các vi khuẩn này có thể lấy lại cấu trúc nguyên vẹn…Trong đó cơ chế vi khuẩn kháng thuốc do đột biến nhiễm sắc thể là cơ chế quan trọng làm phát sinh sự kháng thuốc của một biến chủng vi khuẩn. Một quần thể vi khuẩn có thể chứa những biến chủng đề kháng với một loại kháng sinh. Sự hiện diện của thuốc kháng sinh như thế chỉ chọn lọc cho phép các chủng đề kháng sống sót. Vai trò của thuốc kháng sinh là một yếu tố chọn lọc biến chủng kháng thuốc. Một khi có sự hiện diện của biến chủng vi khuẩn kháng thuốc thì biến chủng này có thể truyền tính kháng thuốc này đến những vi khuẩn khác bằng nhiều cơ chế khác nhau: Chuyển thể, chuyển nạp, giao phối và như vậy sẽ lây lan tính kháng thuốc từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác. Do vậy việc lạm dụng thuốc kháng sinh tạo nguy cơ lớn để chọn lọc càng nhiều biến chủng vi khuẩn kháng thuốc.

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh
: Nhằm hạn chế việc vi khuẩn kháng thuốc nên sử dụng kháng sinh một cách hợp lý theo một số nguyên tắc sau đây:

Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn.

Phải lựa chọn kháng sinh phù hợp. dựa vào 3 yếu tố:

– Độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh

– Vị trí nhiễm khuẩn

– Cơ địa bệnh nhân

Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách.

Phải dùng kháng sinh đủ thời gian.

Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết. Phối hợp kháng sinh nhằm một số mục tiêu:

– Giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn đề kháng.

– Điều trị các nhiễm khuẩn hỗn hợp.

– Để tăng khả năng diệt khuẩn.

Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý.

Chiến lược ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh và vai trò của Khoa Chống nhiễm khuẩn

Các nhà chuyên môn đã báo động về hậu quả nguy hiểm của sự lạm dụng kháng sinh từ nhiều chục năm nay. Năm 1981, sau hội nghị ở Santa Domingo, các nhà chuyên môn đã thành lập “Liên Hiệp vì sự Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý” (Alliance for the Prudent use of Antibiotics) có thành viên thuộc 93 quốc gia nhằm chống lại sự lan tràn của các bệnh do vi trùng kháng thuốc tại các nước đang phát triển.

Năm 2001, Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã đề ra “Kế hoạch toàn cầu để kiểm soát sự đề kháng kháng sinh” bao gồm:

– Cần giáo dục bệnh nhân về khám, chữa bệnh và dùng thuốc theo sự hướng dẫn của thầy thuốc, dùng thuốc đúng cách, đúng liều lượng, đủ liệu trình, không yêu cầu bác sĩ viết kháng sinh theo ý mình, không tự chữa bệnh, tự dùng thuốc;

– Bác sĩ cần để thời giờ giải thích cho bệnh nhân về chỉ định của kháng sinh và cách dùng thuốc đúng, cần cập nhật hoá kiến thức y khoa, cần biết rõ tình hình bệnh nhiễm của địa phương, cần thẳng thắn từ chối viết toa kháng sinh theo yêu cầu của bệnh nhân;

– Phải tiến đến sự phân biệt giữa y và dược: bác sĩ không bán thuốc cho bệnh nhân, dược tá, dược sĩ không chỉ định thuốc, phải quy định cần có toa của bác sĩ mới được mua kháng sinh;

– Các hãng bào chế phải tôn trọng những quy định về quảng cáo trong mục đích bảo vệ sức khoẻ của người bệnh, hướng sự quảng cáo vào việc dùng thuốc đúng và có lợi cho bệnh nhân và nền y tế;

– Ngành dược cần cung cấp đầy đủ thuốc thiết yếu, ngăn ngừa sự lưu hành của các thuốc giả, 5% lượng thuốc lưu hành tại các nước đang phát triển là thuốc giả mạo, không đúng phẩm chất, hàm lượng hoặc không có hoạt chất;

– Phòng thí nghiệm phải tăng cường khả năng chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng, giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác, đo lường độ nhạy của kháng sinh, đo nồng độ kháng sinh trong máu;

– Bệnh viện phải có người phụ trách về dịch tễ, đề phòng lây lan, theo dõi sự áp dụng phương pháp vô trùng và khử trùng dụng cụ, theo dõi tình hình dịch bệnh và sự sử dụng kháng sinh trong bệnh viện; phải có danh mục thuốc thiết yếu và phác đồ hướng dẫn sự điều trị;

– Các trường đại học cần huấn luyện sinh viên đầy đủ về bệnh nhiễm, cách dùng kháng sinh và sự đề kháng của vi trùng đối với kháng sinh;

– Cần tăng cường chủng ngừa các bệnh nhiễm trùng;

– Các nước đã công nghiệp hoá phải xem xét và hạn chế việc dùng kháng sinh trong nông nghiệp. Nếu ngăn ngừa được sự phát triển của các vi trùng kháng thuốc chúng ta sẽ bảo vệ được môi trường sống, duy trì được sự hữu hiệu của kháng sinh, hạn chế được chi phí về y tế và cứu được nhiều sinh mạng.

Khoa chống nhiễm khuẩn có vai trò trong việc giám sát mọi hoạt động của bệnh viện về dịch tễ học các bệnh nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, các loại phương tiện tiệt khuẩn, sát khuẩn sử dụng trong bệnh viện…Trong đó việc giám sát sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc đóng vai trò quan trọng nhằm đảm bảo tránh những hậu quả do lạm dụng thuốc, điều đó góp phần cải thiện ý thức của bệnh nhân và thầy thuốc về sử dụng kháng sinh, giảm những chi phí bất hợp lý cả của bệnh nhân và bệnh viện…

PGS.TS.Trần Đình Bình