Vai trò của các phương pháp đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan mạn

Tác giả: ThS. BS Trần Thị Quỳnh, PGS.TS Trần Xuân Chương

Chi hội Truyền Nhiễm – HIV/AIDS

Viêm gan mạn là một bệnh lý rất phổ biến hiện nay. Đây là tình trạng viêm hoại tử tế bào gan kéo dài dẫn đến xơ hóa gan. Nguyên nhân chính của viêm gan mạn hiện nay là viêm gan virus, viêm gan do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh có nguy cơ tiến triển các biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư tế bào gan.

1. Định nghĩa xơ hóa gan

Xơ hóa gan (XHG) là một đáp ứng vết thương lành tự nhiên đối với tổn thương mô gan. Mô sẹo được tạo ra nhằm giới hạn và bao bọc vùng bị tổn thương. Khi gan bị tổn thương sẽ gây hoạt hóa các con đường sinh xơ và tích lũy dần tổ chức xơ hóa về sau đưa đến xơ gan, ung thư gan. [3]

2. Vai trò của đánh giá xơ hóa gan

Đánh giá xơ hóa gan có 3 vai trò chính sau đây:

– Xác định mức độ tổn thương gan để quyết định thời điểm bắt đầu điều trị, tránh tiến triển đến xơ gan, đặc biệt khi có xơ hóa đáng kể.

– Thiết lập chế độ theo dõi đặc biệt, xác định thời gian tối ưu để bắt đầu tầm soát biến chứng (ung thư gan, giãn tĩnh mạch thực quản) đối với xơ hóa nặng và xơ gan.

– Tiên lượng, theo dõi và dự đoán đáp ứng điều trị.

Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan trong viêm gan virus mạn là rất quan trọng, nhất là để xác định bệnh nhân có tình trạng xơ hóa gan sớm và nhằm thực hiện các chiến lược tiên lượng và theo dõi biến chứng. [4].

3. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan

Cho đến nay, sinh thiết (ST) gan vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ hóa gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan là phương pháp xâm nhập, chi phí cao, khả năng lặp lại không nhiều, có thể có biến chứng và bộc lộ một số hạn chế. Ngày nay với sự phát triển kỹ thuật y học càng xuất hiện nhiều các phương pháp chẩn đoán xơ hóa gan không xâm lấn, dễ thực hiện, chi phí thấp, khả năng lặp lại cao, có thể thực hiện được trên những bệnh nhân có chống chỉ định với sinh thiết gan để đánh giá mức độ xơ hóa gan, từ đó giúp giảm nhu cầu của sinh thiết gan.

Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn hiện đang được áp dụng gồm các chỉ điểm sinh học và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

3.1 Chỉ điểm sinh học

Hiện nay, nhiều chỉ điểm sinh học huyết thanh hiện tại được sử dụng trên lâm sàng bao gồm: chỉ điểm sinh học trực tiếp và chỉ điểm sinh học gián tiếp [9].

Các chỉ điểm sinh học gián tiếp

Các chỉ điểm sinh học được tính toán dựa vào thông số của một số xét nghiệm.

Một số chỉ điểm đơn giản chỉ dựa vào một vài thông số có sẵn như chỉ số ARRI, FIB4, điểm xơ hóa NAFLD; một số được tính toán và đòi hỏi nhiều thông số phức tạp hơn như Fibrotest, Fibrosure, Fibrometre…Các chỉ điểm gián tiếp khác bao gồm chỉ số Forns, Lok, FibroIndex, Actitest … Ngoài ra, một số chỉ điểm được dùng để đánh giá XHG trong một số bệnh gan riêng biệt như điểm xơ hóa NAFLD, điểm BART và BAAT trong NAFLD; chỉ số PGA và PGAA trong bệnh gan rượu.

Các chỉ điểm trực tiếp

Các chỉ điểm trực tiếp gồm: (1) không chuyên biệt như FibroSpect II, SHASTA, bảng xơ hóa gan châu Âu, (2) chuyên biệt liên quan đến lắng đọng cơ chất gian bào như procollagen type I carboxy-terminal peptide, procollagen type III amino-terminal peptide, collagens I, IV; liên quan đến thoái biến cơ chất gian bào như matrix metalloproteinase-2, 3, 9, TIMP-1, 2 và cytokin và chemokin liên quan đến XHG. [9]

Các chỉ số APRI, Fib-4, Fibrotest đang được sử dụng rộng rãi để đánh giá xơ hóa gan đối với bệnh gan mạn do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là do HBV, HCV; riêng bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thì điểm xơ hóa NAFLD được khuyến cáo sử dụng ban đầu để đánh giá cơ hay không tình trạng xơ hóa gan nặng. Tại nước ta, các chỉ số APRI, Fib-4, điểm xơ hóa NAFLD là những chỉ số đơm giản, chi phí thấp, dựa vào các thông số có sẵn tại phòng xét nghiệm ở các cơ sở y tế đều thực hiện được; trong khi Fibrotest, Mac-2-binding protein glucoylation (M2BPGi) chỉ được thực hiện ở một vài cơ sở y tế, chi phí khá cao và còn nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. [6]

3.2 Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh cắt lớp của gan qua các phương tiện như siêu âm, chụp cát lớp và MRI không thể phát hiện XHG ở giai đoạn sớm, chỉ có thể tin cậy đối với một số biểu hiện xơ gan. Vai trò chính của các phương pháp này là xác nhận xơ gan ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của bệnh gan mạn tiến triển. Đo độ đàn hồi gan là một phương pháp không xâm lấn và hiện được chấp nhận rộng rãi, đánh giá xơ hóa trong thực hành lâm sàng.

Kỹ thuật TE (Transient Elastography)

Đối với kỹ thuật TE (Transient Elastography) với máy Fibroscan, lực được tạo ra bởi sự rung cơ học thoáng qua hay liên tục như đo độ đàn hồi bằng cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI).

Các nghiên cứu đều cho thấy TE có độ chính xác cao trong đánh giá XHG. Độ chính xác của kỹ thuật TE để chẩn đoán xơ hóa đáng kể, xơ hóa nặng và xơ gan lần lượt là 0,84; 0,89 và 0,94 trong nghiên cứu phân tích tổng hợp của Friedrich [8]. Hiện nay, với độ nhạy, độ chính xác, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan qua hầu hết các nghiên cứu thì kỹ thuật TE với máy Fibroscan đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng để đánh giá XHG và đã có mặt tại rất nhiều quốc gia trên thế giới.

TE có ưu điểm: Được sử dụng rộng rãi, nhanh, không xâm nhập, dễ lặp lại, AUROC > 0,9 cho bệnh nhân xơ gan, giá trị tiên lượng trong xơ gan còn bù đã được công nhận rõ ràng, có thể áp dụng cho nhiều bệnh gan khác nhau [6]. Hạn chế: khó đánh giá ở người có khoảng liên sườn hẹp, bụng báng, quá mập, độ cứng gan không phải lúc nào cũng phản ánh xơ hóa gan (thường dương tính giả trong trường hợp tắc mật, viêm – hoại tử,…). [8]

Kỹ thuật ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse: Kỹ thuật ghi hình xung lực truyền âm)

Kỹ thuật được giới thiệu đầu tiên bởi kỹ sư người Mỹ, Kathryn Nightingale và cộng sự năm 2001. Kỹ thuật ARFI hoạt động theo nguyên lý ghi hình bằng xung lực xạ âm có thể khảo sát các mô ở sâu mà không phải ấn đầu dò.

Qua các nghiên cứu đa số có đối chiếu với kết quả mô học. Kết quả đều cho
thấy ARFI là một kỹ thuật rất có giá trị và đáng tin cậy trong chẩn đoán XHG ở bệnh nhân VGM có hoặc chưa có XG do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên chưa có sự đồng thuận nào về giá trị ngưỡng ở các giai đoạn XHG. [12]

-Ưu điểm và hạn chế:

Ưu điểm: Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới cho thấy kỹ thuật này có giá trị tương đương kỹ thuật TE trong đánh giá XHG. Tuy nhiên, kỹ thuật ARFI vượt trội hơn so với kỹ thuật TE vì có thể thực hiện được trên bệnh nhân có báng bụng, khoảng gian sườn hẹp trong khi kỹ thuật TE không thực hiện được trên những đối tượng này, được tích hợp vào máy siêu âm, giúp quan sát tốt hơn các cấu trúc giải phẫu.

Hạn chế: Vùng khảo sát của kỹ thuật ARFI nhỏ hơn so với kỹ thuật TE. Kỹ thuật ARFI chưa được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi như kỹ thuật TE. Chưa có đồng thuận về giá trị tham chiếu thống nhất của SWV cho các giai đoạn XHG. [7]

Đo độ đàn hồi bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Elastography: MRE)

Đo độ đàn hồi gan có thể thực hiện với MRI. Đo độ đàn hồi gan bằng MRE trong những nghiên cứu mới đây cho thấy AUROC để chấn đoán các mức độ xơ hóa gan đều từ 0,95 trở lên [11]. MRE có lợi thế là quét toàn bộ gan do đó không cần phụ thuộc vào một cửa sửa hồi âm nào và có thể phát hiện ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, MRE có chi phí cao hơn nhiều so với siêu âm đo đàn hồi gan và có nhiều hạn chế trong vài trường hợp đặc biệt và sự kết hợp các kĩ thuật đánh giá xơ hóa gan bằng chẩn đoán hình ảnh đang được nghiên cứu thêm.

Đo độ đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography : SWE) hay ghi hình sóng biến dạng siêu thanh (Supersonic Shear wave Imaging: SSI)

SWE là một kĩ thuật siêu âm đàn hồi mới, đánh giá xơ hóa gan bằng cách đo độ đàn hồi gan tương tự như ARFI. Trong một nghiên cứu gồm 121 bệnh nhân viêm gan virus C mạn được đánh giá xơ hóa gan bằng SWE và TE đối chiếu bằng phương pháp mô bệnh học kết quả cho thấy SWE chính xác hơn TE trong đánh giá xơ hóa gan đáng kể và SWE có lợi tế cho hình ảnh độ đàn hồi gan trong thời gian thực (real time).

4. Kết luận

-Đánh giá xơ hóa gan đối với  bệnh gan mạn đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng, được khuyến cáo trong tất cả các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

-Đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập đối với bệnh gan mạn gồm các chỉ điểm sinh học và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan.

-Các chỉ điểm sinh học có thể phân biệt có hay không có xơ hóa đáng kể, đặc biệt tốt trong xơ hóa nặng và xơ gan.

-Các phương pháp đo độ đàn hồi gan như TE, ARFI, SWE đều có độ chính xác cao. TE và ARFI được nghiên cứu nhiều nhất và đã được FDA chấp thuận.

-Mỗi phương pháp đánh giá xơ hóa đều có điểm thuận lợi và bất lợi riêng do đó việc kết hợp các phương pháp với nhau có thể hạn chế những bất lợi, tăng độ chính xác và giúp giảm nhu cầu sinh thiết gan.

-Với những cơ sở y tế chưa có phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuyên dụng để đánh giá xơ hóa gan, nên sử dụng dấu ấn huyết thanh trực tiếp để đánh giá mức độ XHG một cách chính xác. Với những bệnh viện có phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá xơ hóa gan, sự kết hợp giữa đo đàn hồi gan và dấu ấn huyết thanh đem lại hiệu quả tốt hơn trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị bệnh gan cũng như giảm chỉ định sinh thiết gan.

Tài liệu tham khảo

1. Trần Thị Khánh Tường (2015), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng phối hợp kỹ thuật ARFI với APRI ở các bệnh nhân viêm gan mạn, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Huế, Đại học Huế.
2. Agbim U., Asrani S.K. (2019), “Non-invasive assessment of liver fibrosis and prognosis: an update on serum and elastography markers”, Expert review of gastroenterology & hepatology, 13(4), pp.361-374.
3. Basal M.B., Friedman S.L. (2018), “Hepatic Fibrogenesis”, Sherlock’s Diseases of the liver and biliary system, pp.82-92.
4. Cardoso A.C., Figueiredo-Mendes C., Villela-Nogueira C. A. & Marcellin P. (2022), “Staging Fibrosis in Chronic Viral Hepatitis”, Viruses, 14(4), pp.660-672.
5. Colombo S., Buonocore, Del Poggio A., Jamoletti C., Elia S., Mattiello M., et al (2012), “Head-to-head comparison of transient elastography (TE), real-time tissue elastography (RTE), and acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging in the diagnosis of liver fibrosis“, Journal of gastroenterology, 47(4), pp.461-469.
6. European Association for the Study of the Liver (2021), “ EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis–2021 update”, Journal of hepatology, 75(3), pp. 659-689.
7. Friedrich-Rust M., Buggisch P., de Knegt R.J., Dries V., Shi Y., Matschenz K. et al (2012), “Acoustic radiationforce impulse imaging for non-invasive assessment of liver fibrosis in chronichepatitis B”, J Viral Hepat, 20(4),  240-247.
8. Ong M.F., Friedrich-Rust M., Martens S., Sarrazin C., Bojunga J., Zeuzem S., & Herrmann E. (2008), “Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis“, Gastroenterology, 134(4), pp.960-974.
9. Patel K. & Sebastiani G. (2020), “Limitations of non-invasive tests for assessment of liver fibrosis”, JHEP Reports, 2(2), 100067.
10. Sempoux C., Huwart L., Vicaut E., Salameh N., Annet L., Danse E., et al (2008), “Magnetic resonance elastography for the noninvasive staging of liver fibrosis“, Gastroenterology, 135(1), pp.32-40. [69]
11. Shi Y., Xia F., Li Q. J., Li J. H., Yu B., Li Y et al (2016), “Magnetic resonance elastography for the evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis B and C by using both gradient-recalled echo and spin-echo echo planar imaging: a prospective study”, Official journal of the American College of Gastroenterology- ACG, 111(6), 823-833.
12. Sporea I., Şirli R., Popescu A. & Danilă M. (2010), “Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) – a new modality for the evaluation of liver fibrosis“, Medical ultrasonography, 12(1), pp.26-31.