Từ tháng 1/2020 đến nay, tại bốn tỉnh Tây Nguyên (Kon Tum, Đắk Nông, Đăk Lăk, Gia Lai) đã ghi nhận 119 ca dương tính với bạch hầu, trong đó có 3 ca tử vong. Hiện tại đã có ca đầu tiên tại Bình Phước, cùng 5 ca không rõ nguồn lây tại Quảng Trị.
Trực khuẩn bạch hầu (Corynebacterium diphtheriae) thuộc họ Corynebacteriaceae. Họ này gồm các giống Conrynebacterium, Listeria, Erysipelothrix, phần lớn không gây bệnh, ký sinh ở đất, động vật và đường hô hấp của người, một số ít gây bệnh cho người.
Bệnh được Hippocrates miêu tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 5 trước Công Nguyên. Một số tài liệu cũng gợi ý đến sự hoành hành của bệnh bạch hầu ở Syria và Ai Cập cổ đại. Các nhà khoa học đã tìm ra Trực khuẩn gây bệnh vào khoảng năm 1883-1884, và kháng độc tố được phát minh vào cuối thế kỷ XIX.
1. Dịch tễ học và đường lây truyền
Người là ổ chứa của vi khuẩn bạch hầu. Đây vừa là ổ chứa, vừa là nguồn truyền bệnh. Người bệnh thường đào thải Trực khuẩn từ thời kỳ khởi phát, thời kỳ lây bệnh có thể kéo dài khoảng 2 tuần hoặc ngắn hơn. Người lành mang Trực khuẩn bạch hầu có thể từ vài ngày đến 3,4 tuần. Trực khuẩn bạch hầu là nguyên nhân gây bệnh bạch hầu ở người, thường gặp nhất là ở trẻ em, ở lứa tuổi từ 2 – 7 tuổi. Tuy nhiên, người ở mọi độ tuổi có tiếp xúc với người bị nhiễm bạch hầu, đi du lịch đến các vùng dịch tễ của bệnh bạch hầu nhưng chưa được tiêm phòng vacxin. Bệnh có ở khắp nơi trên thế giới, xảy ra quanh năm nhưng gặp nhiều về mùa lạnh, bệnh chủ yếu lây trực tiếp qua đường hô hấp khi bệnh nhi nói, ho hoặc hắt hơi. Ngoài ra có thể lây gián tiếp qua đồ chơi, áo quần của bệnh nhi dính các chất tiết đường hô hấp hoặc qua các chất dịch ở tổn thương ngoài da có chứa vi khuẩn bạch hầu.
2. Khả năng gây bệnh cho người
Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc cấp tính, có thể gây thành dịch với nhiều thể lâm sàng và tỷ lệ tử vong còn tương đối cao. Bệnh có 2 biểu hiện chính là: gây màng giả ở họng cùng với nổi hạch ở cổ và nhiễm độc toàn thân với các triệu chứng lâm sàng điển hình là: các mảng màu trắng, có độ dày tại vùng hầu họng và amygdales. Ngoài ra, còn kèm theo các biểu hiện sốt, vùng cổ nổi hạch to, da tái xanh, thường chảy nước bọt, ho khan hoặc ho có đàm kèm đau rát họng… Ban đầu người nhiễm bệnh sẽ bị đau họng, ho và sốt kèm ớn lạnh. Các triệu chứng này tăng dần từ nhẹ đến nặng hơn. Chính vì triệu chứng khá phổ biến nên dễ nhầm tưởng trẻ chỉ đơn giản đang bị cảm lạnh, chứ không phải đang có nguy cơ mắc bệnh bạch hầu.
Tùy thuộc vào vị trí vi khuẩn gây tổn thương, bệnh bạch hầu sẽ có các biểu hiện khác nhau:
Bệnh bạch hầu mũi trước: Bệnh nhân sổ mũi, chảy mũi ra chất mủ nhầy đôi khi có lẫn máu. Khi khám thầy thuốc có thể thấy màng trắng ở vách ngăn mũi. Thể bệnh này thường nhẹ do độc tố của vi khuẩn ít hoặc không vào máu.
Bệnh bạch hầu họng và amygdales: Bệnh nhân mệt mỏi, đau cổ họng, chán ăn, sốt nhẹ. Sau 2-3 ngày, sẽ xuất hiện một đám hoại tử tạo thành lớp màng giả màu trắng bẩn, dai và dính chắc vào tổ chức bên dưới niêm mạc hoặc amygdales, hoặc có thể lan rộng bao phủ cả vùng hầu họng. Trong thể bệnh này ngoại độc tố bạch hầu vào máu lượngnhiều và có thể gây tình trạng nhiễm độc toàn thân. Một số bệnh nhân có thể sưng nề vùng dưới hàm và sưng các hạch vùng cổ làm cổ bạnh ra. Những trường hợp nhiễm độc nặng bệnh nhân sẽ mệt mỏi nhiều, da xanh tái, mạch nhanh, đờ đẫn, hôn mê. Các bệnh nhân này nếu không được điều trị tích cực có thể tử vong trong vòng 6-10 ngày.
Bệnh bạch hầu thanh quản: Đây là thể bệnh tiến triển nhanh và nguy hiểm nhất. Bệnh nhân thường biểu hiện bằng dấu hiệu sốt, khàn tiếng, ho. Khi khám họng, có thể thấy các màng giả tại ngay thanh quản hoặc từ hầu họng lan xuống. Nếu không được xử trí kịp thời, các màng giả này lan rất nhanh, có thể gây tắc nghẽn đường thở làm bệnh nhân suy hô hấp và tử vong nhanh chóng.
Bệnh bạch hầu các vị trí khác: Thường rất hiếm gặp và nhẹ, trực khuẩn bạch hầu có thể gây loét ở da (Bạch hầu da), niêm mạc như niêm mạc mắt, âm đạo hay ống tai. Tổn thương dai dẵng, chậm hồi phục.
Ngoại độc tố bạch hầu ngoài cùng vi khuẩn gây tổn thương tại chỗ, độc tố còn vào máu gây triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, đặc biệt ngoại độc tố có thể gây nên một số biến chứng nghiêm trọng, các biến chứng thường gặp nhất trong bệnh bạch hầu là:
Viêm cơ tim: có thể xảy ra trong giai đoạn toàn phát của bệnh hoặc cũng có thể xảy ra chậm vài tuần sau khi hết triệu chứng nhiễm trùng. Viêm cơ tim xuất hiện gây nguy cơ tử vong rất cao.
Viêm dây thần kinh thường ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động và thường hồi phục hoàn toàn. Liệt màn khẩu cái (màn hầu) thường xuất hiện vào tuần thứ ba của bệnh. Liệt các dây thần kinh vận nhãn, cơ chi và liệt cơ hoành có thể xảy ra vào tuần thứ năm của bệnh. viêm phổi và suy hô hấp có thể xuất hiện do hậu quả của liệt cơ hoành.
Các biến chứng khác có thể xảy ra như viêm kết mạc mắt hoặc suy hô hấp do tắc nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là nhũ nhi.
Tử vong vào khoảng 5 đến 10% có thể tăng cao đến 20% ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 40 tuổi. Tỉ lệ tử vong của bệnh bạch hầu dường như không thay đổi trong 50 năm qua.
3. Cơ chế bệnh sinh
Trực khuẩn bạch hầu vào đường hô hấp, cư trú ở niêm mạc hầu, họng, phát triển ở đường hô hấp trên và tiết ra ngoại độc tố. Trực khuẩn bạch hầu tạo ngoại độc tố lúc ở trạng thái sinh dung giải với prophage Bêta. Sự hiện diện của prophage Bêta đã mang lại cho trực khuẩn gen có khả năng tổng hợp nên độc tố. Sự tạo thành độc tố của chúng còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như nồng độ Fe2+ trong môi trường, áp suất thẩm thấu, nồng độ acid amin, nguồn N2 và C thích hợp. Ngoại đôc tố bạch hầu là một độc tố mạnh, 1mg độc tố có thể giết chết 1.000 con chuột lang nặng 250g sau 96 giờ, chỉ cần 0,02mg ngoại độc tố bạch hầu có thể giết chết một người khoẻ mạnh nặng 50kg… Bản chất ngoại đôc tố bạch hầu là protein nên không bền với nhiệt, nếu cho tác dụng với formol 0,3-0,4 % ở nhiệt độ 40oC sau 1 tháng thì ngoại độc tố bạch hầu biến thành giải độc tố, mất tính độc nhưng còn tính sinh kháng nên được sử dụng để làm vacxin phòng bệnh bạch hầu.
Tại hầu họng và đường hô hấp trên, vi khuẩn và độc tố kích thích gây loét tại chổ tạo thành màng giả màu trắng xám, dính chặt vào niêm mạc, bóc ra làm chảy máu và cho vào nước không tan. Mảng giả thường xuất hiện trước tiên ở họng rồi lan tràn lên đường mũi hoặc xuống khí quản. Bạch hầu thanh quản đặc biệt nghiêm trọng vì gây khó thở. Mặt khác ngoại độc tố theo đường máu đến tác động vào hệ thống thần kinh gây nên các hiện tượng như liệt vòm miệng, cơ mắt, tứ chi và thương tổn tại tuyến thượng thận, độc tố bạch hầu còn tác động lên tim gây rối loạn nhịp, suy tim…
Ngoài ra cũng có bạch hầu ở da hoặc ở các vết thương, ở đây màng giả cũng được tạo thành, tuy nhiên sự phân tán độc tố thường nhẹ, không gây những triệu chứng đáng kể.
4. Miễn dịch trong bệnh bạch hầu
Độc lực của trực khuẩn bạch hầu phụ thuộc duy nhất vào độc tố nên miễn dịch thu hoạch sau mắc bệnh là kháng độc tố bạch hầu (anti serum diphtherie). Trẻ sơ sinh thu hoạch miễn dịch tạm thời nhờ kháng độc tố của mẹ đi qua nhau thai, tính miễn dịch thụ động này chỉ kéo dài trong ít tháng, có thể bảo vệ trẻ không mắc bạch hầu trong 6 tháng đầu đời. Phần lớn trẻ em, đặc biệt từ 1 đến 7 tuổi rất nhạy cảm với Trực khuẩn bạch hầu. Trong quá trình lớn lên cơ thể sẽ tự gây được miễn dịch chủ động, do trẻ bị bệnh hoặc bị nhiễm trùng nhẹ, do sống gần người lành mang vi khuẩn. Hiện nay ở nước ta, trẻ càng lớn thì khả năng mắc bệnh giảm dần và người lớn hầu như không mắc bệnh bạch hầu. Một người sau khi mắc bệnh sẽ có miễn dịch suốt đời tuy nhiên với những nhóm người suy giảm miễn dịch tỉ lệ tái nhiễm bệnh khoảng 2 – 5%. Miễn dịch bảo vệ sau tiêm vacxin thường kéo dài khoảng 10 năm, hiệu quả bảo vệ của vacxin lên đến 97% và giảm dần theo thời gian, do vậy nếu không tiêm nhắc lại vẫn có thể mắc bệnh.
Để đánh giá tình trạng miễn dịch với độc tố của vi khuẩn bạch hầu người ta dùng phản ứng Shick: tiêm nội bì ở mặt trước cánh tay 0,1ml độc tố bạch hầu. Phản ứng dương tính thì sau 24 – 48 giờ chổ tiêm nổi lên 1 quầng đỏ, cộm cứng với đường kính 1 – 2cm, đáp ứng viêm tại chổ đạt cực đại trong vòng 5 ngày sau đó nhạt dần. Điều này chứng tỏ độc tố không bị kháng độc tố trung hòa, cơ thể có khả năng cảm thụ với vi khuẩn bạch hầu. Phản ứng âm tính thì chổ tiêm không có phản ứng nghĩa là độc tố đã bị trung hòa bởi kháng độc tố. Tuy nhiên cần phải tiêm đồng thời vào tay đối chứng 1 lượng độc tố tương tự nhưng đã chưng ở 60oC trong15 phút để phá hủy tác dụng của độc tố, bên đối chứng sẽ không có phản ứng hoặc nếu có thì mất rất nhanh trong khi phản ứng Shick dương tính thực sự thì đáp ứng viêm kéo dài trong nhiều ngày.
5. Phòng bệnh và điều trỊ
5.1. Phòng bệnh:
5.1.1. Phòng bệnh chung:
Bệnh bạch hầu lây chủ yếu qua đường hô hấp do vậy cần cách ly triệt để và điều trị cho người bệnh và người lành mang mầm bệnh.
Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng; che miệng khi ho hoặc hắt hơi; giữ vệ sinh thân thể, mũi, họng hàng ngày; hạn chế tiếp xúc với người mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh.
Đảm bảo nhà ở, nhà trẻ, lớp học thông thoáng, sạch sẽ và có đủ ánh sáng.
Người có dấu hiệu mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh bạch hầu phải được cách ly và đưa đến cơ sở y tế để được khám, điều trị kịp thời.
Người dân trong ổ dịch cần chấp hành nghiêm túc việc uống thuốc phòng và tiêm vacxin phòng bệnh theo chỉ định và yêu cầu của cơ quan y tế.
5.1.2. Phòng bệnh đặc hiệu
Biện pháp phòng bệnh tốt nhất hiện nay là tiêm vacxin giải độc tố bạch hầu có hệ thống cho trẻ em dưới 1 tuổi để gây miễn dịch cơ bản. Tiêm nhắc lại sau 1 năm và 5 năm để củng cố miễn dịch. Hiện nay ở nước ta đang dùng vacxin hổn hợp DTC (Diphterie-Tetanie-Cough).
Theo báo cáo của chương trình tiêm chủng mở rộng ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ tiêm chủng vacxin phối hợp có chứa thành phần kháng nguyên bạch hầu trong nhiều năm đạt trên 90%. Thống kê năm 2015 cho thấy trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ (tiêm chủng 1 liều vắc xin phòng lao, 3 liều vắc xin DPT-VGB-Hib, 3 liều vắc xin phòng bại liệt, 1 liều vắc xin phòng sởi) đạt tỉ lệ 97.2% trên toàn quốc, không khác biệt rõ rệt giữa các tỉnh thành lớn và vùng sâu, vùng xa.
Tuy nhiên hiện nay đối với vacxin phòng bệnh bạch hầu cho người lớn lại chỉ có ở tiêm chủng dịch vụ nên khả năng bảo vệ của vacxin trong cộng đồng người lớn sẽ thấp.
5.2. Điều trị: Trên nguyên tắc chung là:
– Trung hòa độc tố bạch hầu bằng cách tiêm kháng độc tố bạch hầu (SAD) kịp thời. SAD được điều chế từ huyết tương hay huyết thanh ngựa khoẻ mạnh, mỗi ống tiêm chứa 10 000 – 20 000 đvqt/ml. Trước khi tiêm, cần phát hiện tiền sử mẫn cảm với huyết thanh ngựa, tiền sử các bệnh dị ứng khác. Cần làm thử nghiệm mẫn cảm cho tất cả các đối tượng kể cả không có tiền sử dị ứng trước khi tiêm. Thử nghiệm mẫn cảm bằng lẩy da hay trong da (dùng dung dịch SAD 1% hoặc 10/00). Nếu thử nghiệm dương tính thì khi tiêm cho bệnh nhân phải dùng phương pháp thoát mẫn: tiêm dưới da các liều kháng độc tố kế tiếp nhau cứ 15 phút 1 lần theo tuần tự: 0,05 ml dung dịch pha loãng 1:20; 0,1 ml dung dịch 1:10; 0,3 ml dung dịch 1:10; 0,1 ml kháng độc tố không pha loãng và 0,2 ml kháng độc tố không pha loãng; cuối cùng sau 15 phút tiêm bắp 0,5 ml kháng độc tố không pha loãng. Nếu phản ứng quá mẫn xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong quy trình trên, phải đặt ga-rô ngay ở phần trên nơi tiêm, rồi tiêm adrenalin vào vùng trên của ga-rô. Sau 1 giờ, có thể tiếp tục làm phương pháp thoát mẫn cho đến liều cuối cùng. Nếu không có phản ứng gì sau khi tiêm bắp 0,5 ml kháng độc tố không pha loãng, thì liều thường dùng còn lại sẽ được tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Liều thường dùng, người lớn và trẻ em, 20 000-40 000 UI đối với bạch hầu họng- thanh quản trong 48 giờ đầu; 40 000-60 000 UI nếu có tổn thương ở vùng mũi họng; 80 000- 120 000 UI nếu sau 3 ngày hoặc bệnh lan toả.
– Diệt trực khuẩn bạch hầu bằng các kháng sinh, kháng sinh không thể điều trị thay thế kháng độc tố nhưng rất cần thiết để ngăn chận sự sản xuất tiếp tục độc tố của vi khuẩn. 2 loại kháng sinh được khuyến cáo dùng là như penicillin, erythromycin.
– Giải quyết tình trạng ngạt thở ở bệnh nhân bằng cách cho thở oxy hoặc mở khí quản.
Bệnh bạch hầu rất nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng. Chính vì vậy, chúng ta hãy tuân thủ các biện pháp phòng bệnh để ngăn chặn bệnh lây lan trong cộng đồng và bùng phát thành dịch.
